Título
Incidencia De Complicaciones en los Traumatismos de Cráneo Leves
Autor
Edgardo Schijman
Fecha
Diciembre 2001
Lugar de Realización
Hospital General de Agudos Dr Carlos G Durand, Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 15: 95. 2001
Actualización breve
RESUMEN
Fueron analizados aspectos epidemiológtcos, clínicos y radiológicos de los traumatismos de cráneo leve para determinar las variables que puedan considerarse como factores de riesgo en este grupo de pacientes. La pérdida de conciencia postraumática es elfactor pronóstico aislado más importante. Los pacientes que presentan un score de Glasgow de 13 o 14 o un score de 15 pero que han tenido pérdida de la conciencia luego del traumatismo deben ser estudiados mediante tomografia computada para descartar complicaciones intracraneanas.
Palabras clave: escala de Glasgow, IRM, TAC, traumatismo de cráneo.
ABSTRACT
The epidemtologic, clinical and radiological aspects f mild head injury were evaluated in order to establish pattent population risk factors. Post-traumatic loss of consciousness is the most important isolated prognostic factor. Patients with a Glasgow score of 13 or 14 and patients with a Glasgow score of 15 who suffered a loss f consctousness after the injury, should be evaluated with CT scan to rule out tntracranial lesions.
Key words: CT, Glasgow Coma Scale, Head injury, RMI,
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos encefalocraneanos (TEC) han presentado un aumento progresivo en su incidencia como causa de morbimortalidad en la población general. En la infancia constituyen actualmente la principal causa de muerte ocasionando más del 50% de los fallecimientos con una frecuencia cinco veces mayor que la siguiente causa de muerte, las leucemias2. Para la valoración de los pacientes con TEC -y con otras alteraciones neurológicas- se ha utilizado desde Teas-dale y Jennet19 la Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale o GCS), Esta escala toma en consideración tres aspectos del paciente: la apertura ocular valorada entre 1 y 4, la respuesta verbal valorada entre 1 y 5 y la mejor respuesta motora valorada entre 1 y 6. En base a la valoración mencionada, a los pacientes se les asigna un score mínimo de 3 y máximo de 15 y según el mismo los TEC han sido clasificados en leves cuando el score se halla entre 13 y 15, moderados cuando el score se halla entre 9 y 12 y graves cuando el score se encuentra entre 3 y 8. En niños menores de 4 años suele utilizarse una Escala de Glasgow modificada por la edad. (Tabla 1).
Tabla 1. Escala de Glasgow modificada
A pesar de la amplia difusión y aceptación de esta clasificación, los TEC leves no siempre resultan ser tan leves como su nombre lo indica y un porcentaje significativo de ellos suele acompañarse de una no desdeñable morbilidad.
El motivo del presente estudio ha sido establecer los aspectos que pueden considerarse factores de riesgo para prevenir un eventual deterioro de estos pacientes.
FACTORES PREDICTIVOS EN EL TEC LEVE
Los TEC leves constituyen una causa frecuente de consulta no existiendo consenso respecto a la forma en que deben ser manejados estos pacientes. La conducta médica respecto a los criterios de internación y estudios complementarios a realizar suele ser muy disímil. Si bien se han establecido guías ("guidelines") para el manejo de los TEC graves, con estrategias que reflejan la existencia de una moderada certeza clínica, no ha ocurrido lo mismo con los TEC leves. Un ejemplo de ello es que la American Academy of Pediatrics (AAP) encaró una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema y sólo pudo establecer recomendaciones sin una sólida certeza clínica para el manejo de estos pacientes, Según este estudio, los niños con TEC leves sin pérdida de la conciencia, vómitos o cefaleas, con examen neurológico normal y con un GCS de 15 tienen un riesgo menor al 1 % de desarrollar una alteración intracraneana mientras que en los pacientes que han tenido pérdida de la conciencia o que han presentado alguna sintomatología postraumática el riesgo de tener una lesión intracraneal se eleva al 5 % de los casos. El Comité de Neurotrauma Escandinavo, dependiente de la Sociedad Neuroquirúrgica Escandinava, considera que la pérdida de conciencia postraumática es el único factor predictivo de riesgo en los TEC leves I°. En base a ello modificaron el score de Glasgow (Tabla 1), diferenciando el TEC leve del TEC mínimo según la existencia o no de pérdida de conciencia. El Comité recomienda estudiar a los pacientes con TEC leve mediante TAC; si ésta es normal y el paciente se encuentra asintomático es dado de alta del hospital en forma inmediata, Los pacientes con TEC mínimo -es decir aquéllos sin pérdida de conciencia- son dados de alta luego de la evaluación inicial sin estudios complementarios11.
Un estudio reciente de la Universidad de Keio, en Tokio, comunicó la incidencia de lesiones neuroquirúrgicas en el 0,5% de los TEC leves con pérdida de la conciencia siendo esta última, para los autores, una indicación de TAC precoz en estos pacientes10. Otros autores coinciden con esta conducta6,20. Wang et al mostraron una incidencia importante de lesiones craneales e intracraneales en niños con TEC leve20. Los autores realizaron un estudio prospectivo de todos los casos de TEC leve ocurridos durante un periodo de 12 meses en el condado de Los Angeles, California. En los pacientes que tuvieron pérdida de la conciencia, con un "field" GCS (score de Glasgow "de campo" evaluado en el sitio del accidente) de 13-14, se observa una alta incidencia de TAC anormal y de hemorragias intracraneanas (Tabla 2).
Tabla 2. Consecuencias postraumáticas en pacientes con score de Glasgow13-14
RELACIÓN ENTRE EL SCORE DE GLASGOW Y LESIONES INTRACRANEANAS
Con frecuencia no se observa una correlación entre el score de Glasgow y la existencia de lesiones intracraneanas. En la serie de Wang et al el 58% de los casos que tuvieron TAC anormal, el 60% que tuvo hemorragia intracraneana y 3 de los 5 casos intervenidos por hematomas tenían un GCS "institucional" (es decir al arribar a la Guardia de emergencia) de 1520. Un número significativo de pacientes con traumatismo de cráneo que presentan inicialmente un score de Glasgow bajo, 12 o 13, luego se recuperan y al ser evaluados en un Servicio de Neurocirugía se encuentran asintomáticos y con un score de 15 por lo que son valorados como TEC leve. Sin embargo, muchos de estos pacientes pueden presentar en esos momentos lesiones instaladas como un hundimiento de cráneo (Fig. 1) o estar cursando un intervalo lúcido mientras desarrollan lesiones intracraneanas como contusiones o hematomas (Figs. 2 y 3).
Diversos autores9,14,15,18 llamaron la atención hace unos años sobre un grupo de pacientes con TEC que "hablan y después mueren" ("the patient who talks and dies"); además de los hematomas intracraneanos los autores destacan que existe un grupo de pacientes con TEC que luego de un adecuado estado neurológico inicial desarrollan un proceso de edema-isquemia-hipoxia y convulsiones con un deterioro neurológico progresivo que puede llegar a ser irreversible. Los estudios necrópsicos de muchos de estos pacientes mostraron una injuria axonal difusa con edema y disrupción axonal y petequiado hemorrágico9,14,15 Para explicar el curso seguido por estos pacientes con TEC leve debe recordarse que a la injuria (postraumática) primaria que es el daño que ocurre como resultado directo del traumatismo puede agregarse una injuria secundaria debida a un proceso de eventos fisiológicos y bioquímicos como los mencionados más arriba y que ocurren como consecuencia de la injuria primaria, También se deben tener presente las segundas injurias, como hipoxia precoz (postraumática) o tardía (postconvulsiva), hipotensión arterial (por shock o hemorragias) o hipertensión endocraneana sostenida que pueden agravar un traumatismo de cráneo leve.
Fig 1. A. Recién nacido que consulta por irritabilidad 36 hs después de un TEC. GCS 14. Hundimiento parietal derecho. B. TAC del paciente.
Fig 2. Paciente que consulta por cefaleas y somnolencia 36 hs después de un TEC. GCS 14, Hematoma extradu ral subagudo frontal derecho,
Fig 3. TAC 8 hs postTEC. Somnolencia. GCS 14. Contusión hemorrágica frontal izquierda,
INDICACIÓN DE TAC EN EL TEC LEVE
Existe un cierto consenso respecto a la interrelación entre pérdida de conciencia y presencia de una lesión intracraneal pero, considerada aisladamente, el valor predictivo de la pérdida de conciencia es, en realidad, bajo, Debe destacarse también que aunque el criterio clínico es siempre muy importante el mismo tiene, también, una sensibilidad insuficiente para detectar o descartar una hemorragia intracraneana postTEC por lo que debe recurrirse, con frecuencia, a estudios complementarios16. Las Rx de cráneo tienen un bajo valor predictivo para detectar lesiones intracraneanas pues es alta la presencia de lesiones cerebrales en ausencia de fractura de cráneo (50%) y es alta también la existencia de fracturas de cráneo sin lesiones intracraneanas (50%)20. También es baja la sensibilidad de las Rx para detectar cierto tipo de fracturas como las que comprometen la base del cráneo. El estudio de la AAP mostró que, si bien las Rx de cráneo anormales aumentan la probabilidad de una lesión intracraneal, la sensibilidad y especificidad de las mismas no es suficiente para descartar una lesión intracraneana, para lo cual debe recurrirse a una TAC'. Muchos autores recomiendan no dedicar tiempo y recursos en obtener Rx de cráneo en los pacientes con TEC leve y realizar directamente una TAC1,8,17. En la bibliografía se comunica una incidencia de TAC anormal del 16 al 31% y de hemorragia intracraneana del 12% en estos pacientes5,6,13,16,17. La TAC permite evaluar alteraciones en el cuero cabelludo y el cráneo y descartar hematomas extradurales o subdurales o lesiones parenquimatosas; si bien pueden no detectarse colecciones pequeñas, especialmente en la fosa posterior, ellas suelen carecer de significación en la etapa aguda. Asimismo, la TAC resulta de gran utilidad para descartar alteraciones en la columna cervical y para el estudio de traumatismos de tórax y abdomen. Es un método rápido (TAC cerebral 5-8 min, TAC de tórax y abdomen 20-30 min), factible en la mayoría de las instituciones que reciben pacientes traumatizados, puede ser realizado por un técnico en TAC y en presencia de los equipos habituales de monitoreo de estos pacientes3. La falta de disponibilidad de equipos de imágenes por resonancia magnética (IRM) en la mayoría de las instituciones, el tiempo de exposición más prolongado, la imposibilidad de mantener los equipos de monitoreo en la vecindad del campo magnético y la ausencia de ventajas prácticas respecto a la TAC hacen que las IRM no se encuentren indicadas en las etapas iniciales de un TEC leve. Según el estudio de la AAP las IRM en este grupo de pacientes, no tienen ventajas en la detección de lesiones respecto a la TAC7. Su utilidad está reservada para la evaluación de secuelas o consecuencias tardías en estos pacientes3,4.
En los pacientes con TEC leve, GCS 15, examen neurológico normal, asintomáticos, sin lesiones traumáticas asociadas (tórax, abdomen, etc) y que no presentaron ninguna alteración postTEC no resulta necesario realizar una TAC: ellos pueden retornar a su domicilio instruidos adecuadamente con pautas de alarma. aunque siempre es conveniente un control a las 24 horas. Los pacientes que han tenido pérdida de la conciencia u otra manifestación postraumática deben ser estudiados mediante TAC; si ésta es normal y el paciente se encuentra asintomático podrá retornar a su domicilio; en cambio, los que presentan algún tipo de síntomas como somnolencia, cefaleas, vómitos, convulsiones o traumatismos asociados deben permanecer internados en observación y tratamiento. Debe recordarse que pueden presentarse cambios tomográficos hasta en el 50% de los casos en las primeras 48 horas luego del traumatismo y que una TAC muy precoz puede no mostrar el desarrollo ulterior de un hematoma extradural o intracerebral subagudo12,18.
CONSECUENCIAS TARDÍAS
En relación a las consecuencias de un TEC leve. si bien los niños que no han presentado síntomas no tienen habitualmente ninguna repercusión clínica postraumática, el ausentismo escolar luego de un traumatismo de cráneo es significativo4,7. Ello puede estar relacionado con el traumatismo o con factores que lo rodean, como la internación, los estudios realizados, etc. En los adultos se ha constatado que un 5% de los pacientes con TEC leve presentan serios problemas de conducta luego del mismo, con pérdidas de sus vínculos en el ámbito familiar o laboral21. Los pacientes que presentaron un TEC leve con pérdida de conciencia, cefaleas, vómitos, etc suelen mostrar una elevada incidencia del síndrome de hiperactividad e inatención, con severos problemas de concentración y una capacidad disminuida para tomar decisiones y realizar pensamientos complejos1.
CONCLUSIONES
Si bien los traumatismos de cráneo con un score de Glasgow 13-15 son considerados leves, muchos de ellos se asocian con lesiones intracraneales que pueden ocasionar secuelas neurológicas ulteriores o requerir, incluso, un tratamiento quirúrgico.
La adecuada valoración clínica y el estudio mediante TAC de cerebro de los casos que han presentado pérdida de la conciencia u otras manifestaciones frecuentemente presentes luego de un traumatismo, como cefaleas, vómitos o convulsiones permite adoptar en forma precoz la conducta más adecuada para cada paciente que, según el caso, puede ser el traslado a su domicilio, la internación en un ámbito institucional adecuado o, eventualmente, una intervención neuroquirúrgica.
Bibliografía
1. Adelson PD: Pediatric trauma made simple, Clin Neurosurg 1999; 47: 319-335
2. Aldrich EF, Eisenberg HM, Saydjari c et al: Diffuse brain swelling in severely head injured children: A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank, J Neurosurg 1992; 76: 450-454
3. Bruce DA: Imaging after head trauma: why, when and which, Child's Nerv Syst 2000; 16: 755-9
4. Casey R, Ludwig S, McCormick MC: Morbidity following minor head trauma in children, Pediatrics 1986; 78: 497-502
5. Davis RL, Mullen N, Makela M, Taylor JA, Cohen W,Rivara FR: Cranial computed tomography scans in children after minimal head injury with loss of consciouness, Ann Emerg Med 1994; 24: 640- 5
6. Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME, Kosnik, E, King DR: Pediatric head injuries: can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography ? Ann Emerg Med 1993; 22: 1535-0
7. Homer CJ, Kleinman L: Technical report: Minor head injury in children, Pediatrics 1999; 104: 78-4
8. Hsiang JN, Young T, Yu AL, Poon WS: High-risk mild head injury, J Neurosurg 1997; 87: 234-8
9. Humphreys RP, Hendrick EB, Hoffman HJ: The head-injured child "who talks and dies", A preventable problem? Concepts Pediatr Neurosurg, Marlin AE (ed), Basel, Karger, 1990; 10: 196-3
10. Inamasu J, Hoi S, Aoki K, Suga S, Kawase T, Aikawa N: CT scans essential after post traumatic loss of conciousness, Amer J Emerg Med 2000; 18: 810-1
11. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C: Scandinavian guidelines for initial management of mini-
mal, mild and moderate head injuries, The Scandinavian NeuroTrauma Committee, J Trauma 2000; 48: 760-6,
12. Lobato RD, Gómez PA, Alday R, Rivas JJ, Dominguez J, Cabrera A, Turanzas FS, Benitez A, Rivero B: Sequential computerized tomography changes and related final outcome in severe head injury patients. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 385-1
13. Quayle KS, Jaffe DM, Kuppermann N, Kaufman BA, Lee BC, Park TS, McAlister WH: Diagnostic testing for acute head injury in children: When are head computed tomography and skull radiographs indicated? Pediatrics 1997; 99: e 11
14. Ramadan A, Berney J, Reverdin A, Rilliet B, Bongioanni F: Study of the deterioration factors in adult patients with cranio-cerebral injuries who talk and die, Neuro-Chirurgie 1986; 32: 423-2,
15. Reilly PL, Graham DI, Adams JH, Jennett B: Patients with head injury who talk and die, Lancet 1975; 2: 375-7
16. Rivara F, Tanaguchi D, Parish RA, Stimac GK, Mueler B: Poor prediction of positive computed tomography scans by clinical criteria in symptomatic pediatric head trauma, Pediatrics 1987; 80: 579-4
17. Schunk JE, Rodgerson JD, Woodward GA: the utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergencydepartment, Pediatr Emerg Care 1996; 12:160-5
18. Stein SC, Spettell CM: Delayed and progressive brain injury in children and adolescents with head trauma, Pediatr Neurosurg 1995; 23: 299-4.
19. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciouness, A practical scale, Lancet 1974; 2: 81-4
20. Wang, M Y, Griffith P, Sterling J, McComb J G, Levy M L, A prospective population-based study of Pediatric Trauma patients with mild alterations in conciousness (Glasgow Coma Scale Score of 1314), Neurosurgery 2000; 46: 1093-9
21. Wrightson P, Gronwall D: Mild head injury in New Zealand: Incidence of injury and persisting symptoms, N Z Med J 1998; 27: 99-1
Actualización breve
Incidencia De Complicaciones en los Traumatismos de Cráneo Leves
Edgardo Schijman
Hospital General de Agudos Dr Carlos G Durand, Buenos Aires.
RESUMEN
Fueron analizados aspectos epidemiológtcos, clínicos y radiológicos de los traumatismos de cráneo leve para determinar las variables que puedan considerarse como factores de riesgo en este grupo de pacientes. La pérdida de conciencia postraumática es elfactor pronóstico aislado más importante. Los pacientes que presentan un score de Glasgow de 13 o 14 o un score de 15 pero que han tenido pérdida de la conciencia luego del traumatismo deben ser estudiados mediante tomografia computada para descartar complicaciones intracraneanas.
Palabras clave: escala de Glasgow, IRM, TAC, traumatismo de cráneo.
ABSTRACT
The epidemtologic, clinical and radiological aspects f mild head injury were evaluated in order to establish pattent population risk factors. Post-traumatic loss of consciousness is the most important isolated prognostic factor. Patients with a Glasgow score of 13 or 14 and patients with a Glasgow score of 15 who suffered a loss f consctousness after the injury, should be evaluated with CT scan to rule out tntracranial lesions.
Key words: CT, Glasgow Coma Scale, Head injury, RMI,
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos encefalocraneanos (TEC) han presentado un aumento progresivo en su incidencia como causa de morbimortalidad en la población general. En la infancia constituyen actualmente la principal causa de muerte ocasionando más del 50% de los fallecimientos con una frecuencia cinco veces mayor que la siguiente causa de muerte, las leucemias2. Para la valoración de los pacientes con TEC -y con otras alteraciones neurológicas- se ha utilizado desde Teas-dale y Jennet19 la Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale o GCS), Esta escala toma en consideración tres aspectos del paciente: la apertura ocular valorada entre 1 y 4, la respuesta verbal valorada entre 1 y 5 y la mejor respuesta motora valorada entre 1 y 6. En base a la valoración mencionada, a los pacientes se les asigna un score mínimo de 3 y máximo de 15 y según el mismo los TEC han sido clasificados en leves cuando el score se halla entre 13 y 15, moderados cuando el score se halla entre 9 y 12 y graves cuando el score se encuentra entre 3 y 8. En niños menores de 4 años suele utilizarse una Escala de Glasgow modificada por la edad. (Tabla 1).
Tabla 1. Escala de Glasgow modificada
A pesar de la amplia difusión y aceptación de esta clasificación, los TEC leves no siempre resultan ser tan leves como su nombre lo indica y un porcentaje significativo de ellos suele acompañarse de una no desdeñable morbilidad.
El motivo del presente estudio ha sido establecer los aspectos que pueden considerarse factores de riesgo para prevenir un eventual deterioro de estos pacientes.
FACTORES PREDICTIVOS EN EL TEC LEVE
Los TEC leves constituyen una causa frecuente de consulta no existiendo consenso respecto a la forma en que deben ser manejados estos pacientes. La conducta médica respecto a los criterios de internación y estudios complementarios a realizar suele ser muy disímil. Si bien se han establecido guías ("guidelines") para el manejo de los TEC graves, con estrategias que reflejan la existencia de una moderada certeza clínica, no ha ocurrido lo mismo con los TEC leves. Un ejemplo de ello es que la American Academy of Pediatrics (AAP) encaró una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema y sólo pudo establecer recomendaciones sin una sólida certeza clínica para el manejo de estos pacientes, Según este estudio, los niños con TEC leves sin pérdida de la conciencia, vómitos o cefaleas, con examen neurológico normal y con un GCS de 15 tienen un riesgo menor al 1 % de desarrollar una alteración intracraneana mientras que en los pacientes que han tenido pérdida de la conciencia o que han presentado alguna sintomatología postraumática el riesgo de tener una lesión intracraneal se eleva al 5 % de los casos. El Comité de Neurotrauma Escandinavo, dependiente de la Sociedad Neuroquirúrgica Escandinava, considera que la pérdida de conciencia postraumática es el único factor predictivo de riesgo en los TEC leves I°. En base a ello modificaron el score de Glasgow (Tabla 1), diferenciando el TEC leve del TEC mínimo según la existencia o no de pérdida de conciencia. El Comité recomienda estudiar a los pacientes con TEC leve mediante TAC; si ésta es normal y el paciente se encuentra asintomático es dado de alta del hospital en forma inmediata, Los pacientes con TEC mínimo -es decir aquéllos sin pérdida de conciencia- son dados de alta luego de la evaluación inicial sin estudios complementarios11.
Un estudio reciente de la Universidad de Keio, en Tokio, comunicó la incidencia de lesiones neuroquirúrgicas en el 0,5% de los TEC leves con pérdida de la conciencia siendo esta última, para los autores, una indicación de TAC precoz en estos pacientes10. Otros autores coinciden con esta conducta6,20. Wang et al mostraron una incidencia importante de lesiones craneales e intracraneales en niños con TEC leve20. Los autores realizaron un estudio prospectivo de todos los casos de TEC leve ocurridos durante un periodo de 12 meses en el condado de Los Angeles, California. En los pacientes que tuvieron pérdida de la conciencia, con un "field" GCS (score de Glasgow "de campo" evaluado en el sitio del accidente) de 13-14, se observa una alta incidencia de TAC anormal y de hemorragias intracraneanas (Tabla 2).
Tabla 2. Consecuencias postraumáticas en pacientes con score de Glasgow13-14
RELACIÓN ENTRE EL SCORE DE GLASGOW Y LESIONES INTRACRANEANAS
Con frecuencia no se observa una correlación entre el score de Glasgow y la existencia de lesiones intracraneanas. En la serie de Wang et al el 58% de los casos que tuvieron TAC anormal, el 60% que tuvo hemorragia intracraneana y 3 de los 5 casos intervenidos por hematomas tenían un GCS "institucional" (es decir al arribar a la Guardia de emergencia) de 1520. Un número significativo de pacientes con traumatismo de cráneo que presentan inicialmente un score de Glasgow bajo, 12 o 13, luego se recuperan y al ser evaluados en un Servicio de Neurocirugía se encuentran asintomáticos y con un score de 15 por lo que son valorados como TEC leve. Sin embargo, muchos de estos pacientes pueden presentar en esos momentos lesiones instaladas como un hundimiento de cráneo (Fig. 1) o estar cursando un intervalo lúcido mientras desarrollan lesiones intracraneanas como contusiones o hematomas (Figs. 2 y 3).
Diversos autores9,14,15,18 llamaron la atención hace unos años sobre un grupo de pacientes con TEC que "hablan y después mueren" ("the patient who talks and dies"); además de los hematomas intracraneanos los autores destacan que existe un grupo de pacientes con TEC que luego de un adecuado estado neurológico inicial desarrollan un proceso de edema-isquemia-hipoxia y convulsiones con un deterioro neurológico progresivo que puede llegar a ser irreversible. Los estudios necrópsicos de muchos de estos pacientes mostraron una injuria axonal difusa con edema y disrupción axonal y petequiado hemorrágico9,14,15 Para explicar el curso seguido por estos pacientes con TEC leve debe recordarse que a la injuria (postraumática) primaria que es el daño que ocurre como resultado directo del traumatismo puede agregarse una injuria secundaria debida a un proceso de eventos fisiológicos y bioquímicos como los mencionados más arriba y que ocurren como consecuencia de la injuria primaria, También se deben tener presente las segundas injurias, como hipoxia precoz (postraumática) o tardía (postconvulsiva), hipotensión arterial (por shock o hemorragias) o hipertensión endocraneana sostenida que pueden agravar un traumatismo de cráneo leve.
Fig 1. A. Recién nacido que consulta por irritabilidad 36 hs después de un TEC. GCS 14. Hundimiento parietal derecho. B. TAC del paciente.
Fig 2. Paciente que consulta por cefaleas y somnolencia 36 hs después de un TEC. GCS 14, Hematoma extradu ral subagudo frontal derecho,
Fig 3. TAC 8 hs postTEC. Somnolencia. GCS 14. Contusión hemorrágica frontal izquierda,
INDICACIÓN DE TAC EN EL TEC LEVE
Existe un cierto consenso respecto a la interrelación entre pérdida de conciencia y presencia de una lesión intracraneal pero, considerada aisladamente, el valor predictivo de la pérdida de conciencia es, en realidad, bajo, Debe destacarse también que aunque el criterio clínico es siempre muy importante el mismo tiene, también, una sensibilidad insuficiente para detectar o descartar una hemorragia intracraneana postTEC por lo que debe recurrirse, con frecuencia, a estudios complementarios16. Las Rx de cráneo tienen un bajo valor predictivo para detectar lesiones intracraneanas pues es alta la presencia de lesiones cerebrales en ausencia de fractura de cráneo (50%) y es alta también la existencia de fracturas de cráneo sin lesiones intracraneanas (50%)20. También es baja la sensibilidad de las Rx para detectar cierto tipo de fracturas como las que comprometen la base del cráneo. El estudio de la AAP mostró que, si bien las Rx de cráneo anormales aumentan la probabilidad de una lesión intracraneal, la sensibilidad y especificidad de las mismas no es suficiente para descartar una lesión intracraneana, para lo cual debe recurrirse a una TAC'. Muchos autores recomiendan no dedicar tiempo y recursos en obtener Rx de cráneo en los pacientes con TEC leve y realizar directamente una TAC1,8,17. En la bibliografía se comunica una incidencia de TAC anormal del 16 al 31% y de hemorragia intracraneana del 12% en estos pacientes5,6,13,16,17. La TAC permite evaluar alteraciones en el cuero cabelludo y el cráneo y descartar hematomas extradurales o subdurales o lesiones parenquimatosas; si bien pueden no detectarse colecciones pequeñas, especialmente en la fosa posterior, ellas suelen carecer de significación en la etapa aguda. Asimismo, la TAC resulta de gran utilidad para descartar alteraciones en la columna cervical y para el estudio de traumatismos de tórax y abdomen. Es un método rápido (TAC cerebral 5-8 min, TAC de tórax y abdomen 20-30 min), factible en la mayoría de las instituciones que reciben pacientes traumatizados, puede ser realizado por un técnico en TAC y en presencia de los equipos habituales de monitoreo de estos pacientes3. La falta de disponibilidad de equipos de imágenes por resonancia magnética (IRM) en la mayoría de las instituciones, el tiempo de exposición más prolongado, la imposibilidad de mantener los equipos de monitoreo en la vecindad del campo magnético y la ausencia de ventajas prácticas respecto a la TAC hacen que las IRM no se encuentren indicadas en las etapas iniciales de un TEC leve. Según el estudio de la AAP las IRM en este grupo de pacientes, no tienen ventajas en la detección de lesiones respecto a la TAC7. Su utilidad está reservada para la evaluación de secuelas o consecuencias tardías en estos pacientes3,4.
En los pacientes con TEC leve, GCS 15, examen neurológico normal, asintomáticos, sin lesiones traumáticas asociadas (tórax, abdomen, etc) y que no presentaron ninguna alteración postTEC no resulta necesario realizar una TAC: ellos pueden retornar a su domicilio instruidos adecuadamente con pautas de alarma. aunque siempre es conveniente un control a las 24 horas. Los pacientes que han tenido pérdida de la conciencia u otra manifestación postraumática deben ser estudiados mediante TAC; si ésta es normal y el paciente se encuentra asintomático podrá retornar a su domicilio; en cambio, los que presentan algún tipo de síntomas como somnolencia, cefaleas, vómitos, convulsiones o traumatismos asociados deben permanecer internados en observación y tratamiento. Debe recordarse que pueden presentarse cambios tomográficos hasta en el 50% de los casos en las primeras 48 horas luego del traumatismo y que una TAC muy precoz puede no mostrar el desarrollo ulterior de un hematoma extradural o intracerebral subagudo12,18.
CONSECUENCIAS TARDÍAS
En relación a las consecuencias de un TEC leve. si bien los niños que no han presentado síntomas no tienen habitualmente ninguna repercusión clínica postraumática, el ausentismo escolar luego de un traumatismo de cráneo es significativo4,7. Ello puede estar relacionado con el traumatismo o con factores que lo rodean, como la internación, los estudios realizados, etc. En los adultos se ha constatado que un 5% de los pacientes con TEC leve presentan serios problemas de conducta luego del mismo, con pérdidas de sus vínculos en el ámbito familiar o laboral21. Los pacientes que presentaron un TEC leve con pérdida de conciencia, cefaleas, vómitos, etc suelen mostrar una elevada incidencia del síndrome de hiperactividad e inatención, con severos problemas de concentración y una capacidad disminuida para tomar decisiones y realizar pensamientos complejos1.
CONCLUSIONES
Si bien los traumatismos de cráneo con un score de Glasgow 13-15 son considerados leves, muchos de ellos se asocian con lesiones intracraneales que pueden ocasionar secuelas neurológicas ulteriores o requerir, incluso, un tratamiento quirúrgico.
La adecuada valoración clínica y el estudio mediante TAC de cerebro de los casos que han presentado pérdida de la conciencia u otras manifestaciones frecuentemente presentes luego de un traumatismo, como cefaleas, vómitos o convulsiones permite adoptar en forma precoz la conducta más adecuada para cada paciente que, según el caso, puede ser el traslado a su domicilio, la internación en un ámbito institucional adecuado o, eventualmente, una intervención neuroquirúrgica.
Bibliografía
1. Adelson PD: Pediatric trauma made simple, Clin Neurosurg 1999; 47: 319-335
2. Aldrich EF, Eisenberg HM, Saydjari c et al: Diffuse brain swelling in severely head injured children: A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank, J Neurosurg 1992; 76: 450-454
3. Bruce DA: Imaging after head trauma: why, when and which, Child's Nerv Syst 2000; 16: 755-9
4. Casey R, Ludwig S, McCormick MC: Morbidity following minor head trauma in children, Pediatrics 1986; 78: 497-502
5. Davis RL, Mullen N, Makela M, Taylor JA, Cohen W,Rivara FR: Cranial computed tomography scans in children after minimal head injury with loss of consciouness, Ann Emerg Med 1994; 24: 640- 5
6. Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME, Kosnik, E, King DR: Pediatric head injuries: can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography ? Ann Emerg Med 1993; 22: 1535-0
7. Homer CJ, Kleinman L: Technical report: Minor head injury in children, Pediatrics 1999; 104: 78-4
8. Hsiang JN, Young T, Yu AL, Poon WS: High-risk mild head injury, J Neurosurg 1997; 87: 234-8
9. Humphreys RP, Hendrick EB, Hoffman HJ: The head-injured child "who talks and dies", A preventable problem? Concepts Pediatr Neurosurg, Marlin AE (ed), Basel, Karger, 1990; 10: 196-3
10. Inamasu J, Hoi S, Aoki K, Suga S, Kawase T, Aikawa N: CT scans essential after post traumatic loss of conciousness, Amer J Emerg Med 2000; 18: 810-1
11. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C: Scandinavian guidelines for initial management of mini-
mal, mild and moderate head injuries, The Scandinavian NeuroTrauma Committee, J Trauma 2000; 48: 760-6,
12. Lobato RD, Gómez PA, Alday R, Rivas JJ, Dominguez J, Cabrera A, Turanzas FS, Benitez A, Rivero B: Sequential computerized tomography changes and related final outcome in severe head injury patients. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 385-1
13. Quayle KS, Jaffe DM, Kuppermann N, Kaufman BA, Lee BC, Park TS, McAlister WH: Diagnostic testing for acute head injury in children: When are head computed tomography and skull radiographs indicated? Pediatrics 1997; 99: e 11
14. Ramadan A, Berney J, Reverdin A, Rilliet B, Bongioanni F: Study of the deterioration factors in adult patients with cranio-cerebral injuries who talk and die, Neuro-Chirurgie 1986; 32: 423-2,
15. Reilly PL, Graham DI, Adams JH, Jennett B: Patients with head injury who talk and die, Lancet 1975; 2: 375-7
16. Rivara F, Tanaguchi D, Parish RA, Stimac GK, Mueler B: Poor prediction of positive computed tomography scans by clinical criteria in symptomatic pediatric head trauma, Pediatrics 1987; 80: 579-4
17. Schunk JE, Rodgerson JD, Woodward GA: the utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergencydepartment, Pediatr Emerg Care 1996; 12:160-5
18. Stein SC, Spettell CM: Delayed and progressive brain injury in children and adolescents with head trauma, Pediatr Neurosurg 1995; 23: 299-4.
19. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciouness, A practical scale, Lancet 1974; 2: 81-4
20. Wang, M Y, Griffith P, Sterling J, McComb J G, Levy M L, A prospective population-based study of Pediatric Trauma patients with mild alterations in conciousness (Glasgow Coma Scale Score of 1314), Neurosurgery 2000; 46: 1093-9
21. Wrightson P, Gronwall D: Mild head injury in New Zealand: Incidence of injury and persisting symptoms, N Z Med J 1998; 27: 99-1