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Correspondencia
Texto
Aneurismas Rotos Tratados con Técnicas Microquirúrgicas: Nuestra Experiencia
Claudio Yampolsky, Pablo Jalón, Álvaro Campero, Carlos Rica, Conrado Rivadeneira
Servido de Neurocirugía, Sanatorio Güemes, Buenos Aires.
Correspondencia: Moldes 2154 5° C (1428) Buenos Aires.
Email: claudioyampolsky@fibertel.con.ar
ABSTRACT
Objective: to present our experience in ruptured aneurysms treated microsurgically Method: medial records of 26 patients with SAH due to ruptured aneurysms that were operated between June 2001 and June 2003 were analyzed.
Results: 25 aneurysms were microsurgically clipped and one was packed. Global Glasgow Outcome Scale (GOS) was: GOS 5-4: 14/26 patients; GOS 3: 3/26 patients; GOS 1-2: 8/26 patients.
Conclusion: the best treatment for ruptured aneurysms is early surgery. As in many others series we find a relationship between clinical presentation and outcome.
Key words: ruptured aneurysms, clipped, Global Glasgow Outcome Scale
Palabras clave: ruptura aneurismática, clipado, Escala de Glasgow
INTRODUCCIÓN
La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) es una entidad de gran importancia a nivel mundial, tanto por su incidencia, 28.000 casos por año en EE.UU.1, como por su gravedad, con una mortalidad global aproximada del 50%2. No existe consenso acerca del mejor momento para la cirugía así como tampoco acerca de la conveniencia del tratamiento endovascular o microquirúrgico. En este trabajo presentamos una serie de 26 pacientes con diagnóstico de HSA, intervenidos con técnica microquirúrgica, analizando el timming quirúrgico, estado neurológico preoperatorio, resultados y comparándolos con otras series.
MATERIAL Y MÉTODO
En un período de 2 años, desde junio de 2001 hasta junio de 2003 fueron intervenidos 26 pacientes con aneurismas rotos: 16 mujeres (61,53%) y 10 hombres (38,46%), con una edad media de 45,84 años.
Diez y nueve pacientes (73%) fueron admitidos durante las primeras 24 horas del evento hemorrágico 3 (11,53%), entre el primero y séptimo día de sangrado. El resto luego de los 7 días.
En 25 pacientes se efectuó el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea mediante tomografía computada (TAC), en uno, mediante una punción lumbar.
Según la escala de Hunt y Hess (HH), al momento de la internación, con grados Hl se presentaron 16 pacientes (61,53%); grado III, 5 (19,23%); y grados IV-V, 5 (19,23%). Con un Fisher I, 1 (3,84%); II, 6 (23%); III, 8 (30,76%); IV, 11 (42,3%). En todos los casos se realizó una angiografia digital cerebral dentro de las 36 horas de admisión, con 2 resultados negativos (7,7 %), que positivizaron a los 21 días.
El tiempo promedio hasta la intervención quirúrgica para los pacientes con un HH de 1-2-3 fue de 3,52 días. Para HH 4-5, de 9,4 días.
Cinco pacientes tenían aneurismas múltiples. En 2 pacientes se realizó el clipado en el mismo acto quirúrgico, 3 fueron reintervenidos entre los 3 y 5 meses.
RESULTADOS
Se realizó el clipado con técnicas microquirúrgicas de 25 aneurismas, debiéndose empaquetar uno. Con un seguimiento de 3 a 24 meses, el Glasgow Outcome Scale (GOS) global fue: 5-4: 53,84%; 3: 15,38% y 2-1: 30,76%.
La evolución postoperatoria de los pacientes en relación al HH y al Fisher se muestra en las Tablas 1 y 2.
Se colocaron 12 derivaciones ventriculares externas. Los pacientes con HH 4-5 y Fisher 4 tuvieron una sobrevida entre el 40 y 50%.
Tabla 1. Relación entre el Hunt y Hess y el Glasgow Outcome Scale
Tabla 2. Relación entre el Fisher y el Glasgow Outcome Scale
DISCUSIÓN
Se presenta una serie de 26 pacientes con aneurismas rotos, todos resueltos microquirúrgicamente. El 73% de las internaciones fueron durante el período agudo, con un promedio de 3,52 días hasta la intervención para pacientes con buen estado neurológico (HH 1-2). Compartimos el criterio de una cirugía precoz en estos casos en la medida que el equipo quirúrgico se encuentre preparado para ella.
Como describe Speztler3, en pacientes con un HH 4-5 y Fisher 4, una conducta quirúrgica agresiva, realizando evacuación de hematoma asociado, colocación de drenaje ventricular, o con el clipado del aneurisma, puede acompañarse de resultados favorables, disminuyendo la mortalidad del 100% al 40% en su serie, o al 60% en la que aquí se describe.
Coincidiendo con otras series4, los mejores resultados se presentan en los grados 1 y 2 de HH, y en los casos con poca evidencia de sangrado en la tomografía, con un 70% y un 100% respectivamente, en nuestra serie.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de los aneurismas intracraneanos rotos debe realizarse en forma precoz y con métodos microquirúrgicos (clipado) por equipos entrenados convenientemente. Al igual que en series internacionales señalamos una clara relación entre la presentación clínica del paciente (HH) y la evolución en el postoperatorio (GOS).
Bibliografía
1. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. ed. Florida: Greenberg Graphics; 1997.
2. Papalini F, Torino R, Konsol O, Bochiardo E. Recomendaciones para el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Rey Argent Neuroc 2002; 16: 33-9.
3. Bailes JE, Spetzler RF, Hadley MN, Baldwin HZ. Management morbidity and mortality of poorgrade aneurysm patients. J Neurosurg 1990; 72: 559-66.
4. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. Stroke 2000; 31: 2369-77.