Título
Sarcoma Granulocítico Epidural Espinal. Presentación de un Caso
Autor
Sergio Pallini
Javier Alinez
Gonzalo Bonilla
Mario Amaolo
Miguel Alcón Alvarez
Arturo Musso
Fecha
Septiembre 2005
Lugar de Realización
Hospital Militar Central. Buenos Aires. Argentina
Correspondencia
mail: nec_hmc@hotmail.com
Texto
Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 169
Columna
1Servicio de Neurocirugia, 2Servicio de Hematologia, Hospital Militar Central. Buenos Aires. Argentina
SUMMARY
Objective: to describe a granulocytic sarcoma (GS) of the spine associated to an acute promyelocytic leukemia (APL).
Description: A young woman 18 years old presented with a syndrome of spinal cord compression, spleenomegaly, peripheral pancytopenia and coagulopathy. Hematological investigations established the diagnosis of APL. In this case the possibility of a GS as the cause of the neurological syndrome was supposed. Malignant lymphoma and other solid tumors where considered as differential diagnosis. Bone marrow puncture, coagulogram immunophenotyping, cytogenetics and molecular investigations, confirmed the diagnosis of APL.
Intervention: The patient was not operated due to her severe hematological condition. Neurological improvement was rapid soon after medical therapy was institutedfor the APL. Conclusion: If GS is suspected as the cause of spinal cord compression, the decompression must be considered only when the hematological diagnosis is not clear and the patients are in good clinical condition. In those patients with APL medical antileukemic therapy should be considered as the first option.
Key words: acute leukemia, epidural involvement, granulocytic sarcoma.
Palabras clave: compromiso epidural, leucemia aguda, sarcoma granulocitico
Correspondencia: Luis Maria Campos 726 1426 Buenos Aires E- mail: nec_hmc@hotmail.com
INTRODUCCION
E1 SG o cloroma es un tumor de células mieloides primitivas de la serie granulocítica que se desarrolla en un sitio extramedular. Se lo denomina cloroma por la coloración verdosa que presenta en la superficie de sección, debido a la gran cantidad de mieloperoxidasa que contiene, aunque no siempre presenta esta característica1. Ha sido descripto en pacientes con leucemia aguda y en síndromes mieloproliferativos crónicos en transformación leucémica1-3. Se origina en el espacio subperióstico y desde allí se propaga a los tejidos vecinos, aunque también puede desarrollarse en otras áreas.
DESCRIPCION DEL CASO
Se presenta una paciente de 18 años (MGB), con antecedentes de artritis seronegativa de dos años de evolución. Ingresa por artritis migratríz de grandes articulaciones, fiebre y paraparesia progresiva a predominio crural izquierdo, con nivel sensitivo T8, incontinencia urinaria e hipotonía del esfínter anal de 48 horas de evolución, hiperreflexia patelar y signo de Babinsky izquierdo. Se objetivo palidez y esplenomegalia moderada, hemoglobina 8,7 g/dl, leucocitos 734/ml, neutropenia severa (418/m1), trombocitopenia (34.800/ ml), concentración de protrombina 16% y APTT 60 segundos (ambos corrigen con plasma normal)., tiempo de trombina 60/21 segundos, fíbrinógeno 11 mg/di y dímero D++D". A pesar de este cuadro de laboratorio, la paciente no presentaba signos de sangrado.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de columna, con y sin contraste con gadolinio, evidenciaron un tejido de serial isointensa en T2 e hipointensa en T1 respecto a la médula espinal, con realce por el contraste que ocupaba el espacio epidural desde C5 hasta T10, obliterando el espacio subaracnoideo y extendiéndose a través de los forámenes de conjugation y los canales radiculares. El segmento de mayor compromiso abarcaba T9-T10 (Figs. 1 y 2).
Ante el compromíso neurológico provocado por la compresión de la médula espinal, causada por el tumor demostrado por la IRM, se planteó la necesidad de realizar una intervención quirurgica descompresiva. Sin embargo, la severa neutropenia, la trombocitopenia y la coagulopatía presentes obligaron a un tratamiento medico expectante. Se procuró corregir la coagulopatía con concentrados de factores, plasma fresco y transfusión de plaquetas. Simultáneamente se administró dexametasona intravenosa (32 mg/24 horas) y radioterapia en T7-T10 (12 Gy en 4 fracciones), mientras se completaban los estudios hematológicos. Con el tratamiento instituido la paciente mostró mejoría de la paraparesía y del nivel sensitivo. El medulograma demostró la presencia de un infiltrado linfocitario y abundantes promielocitos granulares. El inmunofenotipo puso en evidencia la existencia de un franco predominio de células mieloides inmaduras, sin aumento de CD34+. Estos datos, sumados a la presencia de esplenomegalia, pancitopenia periférica y coagulopatía, orientaron el diagnóstico hacia una LPA y se ínició tratamiento con ácido transretinoíco (ATRA) e ídarubicina con el esquema habitual (GIMEMA-PETHEMA)5. La respuesta clínica, neurológica y hematológica se hizo evidente en el curso de las tres semanas siguientes. Los resultados del estudio molecular (positivo para ARN híbrido PML/RARa) y del estudio citogenético que demostró la t(15; 17) (q22; q11-12), confirmaron el diagnóstico. La remisión neurológica fue cornpleta y la paciente deambula sin deficit. El tratamiento de la LPA continuará segun lo establecido en los protocolos actuales, teniendo en cuenta que la presentación con un SG epidural espinal le confiere un pronóstico de mayor ries-go.
DISCUSION
El SG se presenta en un porcentaje muy bajo de casos de leucemia mieloide aguda, generalmente como forma de presentacion2,4,5. Se ha descripto una mayor incidencia en M2 con t(8;21) y leucocitosis, y confiere mal pronóstico a la afección. Se to ha descripto con mayor frecuencia en el sexo masculino6. Cuando compromete la columna vertebral, el nivel más afectado es el torácico seguido por el lumbar, sacro y cervical en ese orden2.6. Se cree que el origen del tumor está en la médula ósea de las vertebras, con migration de las células leucémicas a través de los canales de Havers y posterior colonización del
subperiostio. Otros autores consideran que el sitio de la implantación es dural2.
El caso que nos ocupa es uno de los muy pocos que se han descripto en LPA. Su cuadro clínico de presentación, con síndrome de compresión medular coincidente con manifestaciones hematológicas larvadas de LPA, lo hacen muy particular tanto por las dificultades diagnósticas como por la problemática de la conducta terapéutica a seguir.
E1 estudio con TAC e IRM pone en evidencia el tipo de lesión que causa el cuadro neurológico. La biopsia de un tumor o su resección quirurgica sería lo indicado si ello fuese posible, una alternativa sería la punción biopsia guiada por TAC.
En nuestra paciente no era posible intervenir quirúrgicamente ya que el cuadro hematológico, con neutropenia severa, trombocitopenia y coagulopatía, le confería elevado riesgo a cualquier procedimiento invasivo. Por este motivo no contamos con la confirmación histopatológica del tumor demostrado por las IRM. Sin embargo, el diagnóstico de LPA y la respuesta al tratamiento específico de la misma, con remisión completa del cuadro neurológico y desaparición del tumor en los controles evolutivos por IRM, permiten sostener el diagnóstico de SG epidural espinal. Cabe señalar que el diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma maligno, presente en el 75% de los casos, y otros tumores.
Cuando es posible la descompresión quirúrgica de la médula espinal es lo indicado, ya que el deterioro neurológico puede ser irreversible. En nuestra paciente el tratamiento médico, con radioterapia local, corticoides y quimioterapia sistémica fue rápidamente efectivo y permitió evitar los riesgos de hemorragia e infección tan comunes en los pacientes con LPA.
CONCLUSION
E1 síndrome de compresión de la médula espinal requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento rápido. Debe considerarse la descompresión quirúrgica sin demora en los pacientes con buen estado clínico y neurológico. En los casos en que el síndrome se debe a un tumor de naturaleza hematológica, los riesgos de hemorragia e infección deben ser cuidadosamente evaluados. El SG epidural espinal, aun siendo una patología poco frecuente, implica un alto riesgo pronóstico por su elevada morbimortalidad.
Bibliografia
1. Cavaliere R, Schiff D. Epidural spinal cord compression. Curr Treat Options Neurol 2004; 6: 285-95.
2. Deme S, Deodhare SS, Tucker WS, Bilbao JM. Granulocytic sarcoma of the spine in nonleukemic patients: Report of three cases. Neurosurgery 1997; 40: 1283-7.
3. Mostafavi H, Lennarson PJ, Traynelis VC. Granulocytic sarcoma of the spine. Neurosurgery 2000; 46: 78-83.
4. Ripp D, Davis JW, Rengarchy SS, Lotuaco LG, Watanabe IS. Granulocytic sarcoma presenting as an epidural mass with cord compression. Neurosurgery 1989; 24: 125-8.
5. Sanz MA, Martin G, Gonzalez M, Leon A, Rayon C, Rivas C et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with all-trans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy: a multicenter study by the PETHEMA group. Blood 2004; 103: 1237-43.
6. Tosi A, De Paoli A, Fava S, Luoni M, Sironi M, Tocci A et al. Undifferentiated granulocytic sarcoma: a case with epidural onset preceding acute promyelocytic leukemia. Hematologica 1995; 80: 44-6.
Columna
Sarcoma Granulocítico Epidural Espinal. Presentación de un Caso
Sergio Pallini1, Javier Alinez1, Gonzalo Bonilla1, Mario Amaolo1, Miguel Alcón Alvarez2, Arturo Musso2.1Servicio de Neurocirugia, 2Servicio de Hematologia, Hospital Militar Central. Buenos Aires. Argentina
SUMMARY
Objective: to describe a granulocytic sarcoma (GS) of the spine associated to an acute promyelocytic leukemia (APL).
Description: A young woman 18 years old presented with a syndrome of spinal cord compression, spleenomegaly, peripheral pancytopenia and coagulopathy. Hematological investigations established the diagnosis of APL. In this case the possibility of a GS as the cause of the neurological syndrome was supposed. Malignant lymphoma and other solid tumors where considered as differential diagnosis. Bone marrow puncture, coagulogram immunophenotyping, cytogenetics and molecular investigations, confirmed the diagnosis of APL.
Intervention: The patient was not operated due to her severe hematological condition. Neurological improvement was rapid soon after medical therapy was institutedfor the APL. Conclusion: If GS is suspected as the cause of spinal cord compression, the decompression must be considered only when the hematological diagnosis is not clear and the patients are in good clinical condition. In those patients with APL medical antileukemic therapy should be considered as the first option.
Key words: acute leukemia, epidural involvement, granulocytic sarcoma.
Palabras clave: compromiso epidural, leucemia aguda, sarcoma granulocitico
Correspondencia: Luis Maria Campos 726 1426 Buenos Aires E- mail: nec_hmc@hotmail.com
INTRODUCCION
E1 SG o cloroma es un tumor de células mieloides primitivas de la serie granulocítica que se desarrolla en un sitio extramedular. Se lo denomina cloroma por la coloración verdosa que presenta en la superficie de sección, debido a la gran cantidad de mieloperoxidasa que contiene, aunque no siempre presenta esta característica1. Ha sido descripto en pacientes con leucemia aguda y en síndromes mieloproliferativos crónicos en transformación leucémica1-3. Se origina en el espacio subperióstico y desde allí se propaga a los tejidos vecinos, aunque también puede desarrollarse en otras áreas.
DESCRIPCION DEL CASO
Se presenta una paciente de 18 años (MGB), con antecedentes de artritis seronegativa de dos años de evolución. Ingresa por artritis migratríz de grandes articulaciones, fiebre y paraparesia progresiva a predominio crural izquierdo, con nivel sensitivo T8, incontinencia urinaria e hipotonía del esfínter anal de 48 horas de evolución, hiperreflexia patelar y signo de Babinsky izquierdo. Se objetivo palidez y esplenomegalia moderada, hemoglobina 8,7 g/dl, leucocitos 734/ml, neutropenia severa (418/m1), trombocitopenia (34.800/ ml), concentración de protrombina 16% y APTT 60 segundos (ambos corrigen con plasma normal)., tiempo de trombina 60/21 segundos, fíbrinógeno 11 mg/di y dímero D++D". A pesar de este cuadro de laboratorio, la paciente no presentaba signos de sangrado.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de columna, con y sin contraste con gadolinio, evidenciaron un tejido de serial isointensa en T2 e hipointensa en T1 respecto a la médula espinal, con realce por el contraste que ocupaba el espacio epidural desde C5 hasta T10, obliterando el espacio subaracnoideo y extendiéndose a través de los forámenes de conjugation y los canales radiculares. El segmento de mayor compromiso abarcaba T9-T10 (Figs. 1 y 2).
Ante el compromíso neurológico provocado por la compresión de la médula espinal, causada por el tumor demostrado por la IRM, se planteó la necesidad de realizar una intervención quirurgica descompresiva. Sin embargo, la severa neutropenia, la trombocitopenia y la coagulopatía presentes obligaron a un tratamiento medico expectante. Se procuró corregir la coagulopatía con concentrados de factores, plasma fresco y transfusión de plaquetas. Simultáneamente se administró dexametasona intravenosa (32 mg/24 horas) y radioterapia en T7-T10 (12 Gy en 4 fracciones), mientras se completaban los estudios hematológicos. Con el tratamiento instituido la paciente mostró mejoría de la paraparesía y del nivel sensitivo. El medulograma demostró la presencia de un infiltrado linfocitario y abundantes promielocitos granulares. El inmunofenotipo puso en evidencia la existencia de un franco predominio de células mieloides inmaduras, sin aumento de CD34+. Estos datos, sumados a la presencia de esplenomegalia, pancitopenia periférica y coagulopatía, orientaron el diagnóstico hacia una LPA y se ínició tratamiento con ácido transretinoíco (ATRA) e ídarubicina con el esquema habitual (GIMEMA-PETHEMA)5. La respuesta clínica, neurológica y hematológica se hizo evidente en el curso de las tres semanas siguientes. Los resultados del estudio molecular (positivo para ARN híbrido PML/RARa) y del estudio citogenético que demostró la t(15; 17) (q22; q11-12), confirmaron el diagnóstico. La remisión neurológica fue cornpleta y la paciente deambula sin deficit. El tratamiento de la LPA continuará segun lo establecido en los protocolos actuales, teniendo en cuenta que la presentación con un SG epidural espinal le confiere un pronóstico de mayor ries-go.
DISCUSION
El SG se presenta en un porcentaje muy bajo de casos de leucemia mieloide aguda, generalmente como forma de presentacion2,4,5. Se ha descripto una mayor incidencia en M2 con t(8;21) y leucocitosis, y confiere mal pronóstico a la afección. Se to ha descripto con mayor frecuencia en el sexo masculino6. Cuando compromete la columna vertebral, el nivel más afectado es el torácico seguido por el lumbar, sacro y cervical en ese orden2.6. Se cree que el origen del tumor está en la médula ósea de las vertebras, con migration de las células leucémicas a través de los canales de Havers y posterior colonización del
subperiostio. Otros autores consideran que el sitio de la implantación es dural2.
El caso que nos ocupa es uno de los muy pocos que se han descripto en LPA. Su cuadro clínico de presentación, con síndrome de compresión medular coincidente con manifestaciones hematológicas larvadas de LPA, lo hacen muy particular tanto por las dificultades diagnósticas como por la problemática de la conducta terapéutica a seguir.
E1 estudio con TAC e IRM pone en evidencia el tipo de lesión que causa el cuadro neurológico. La biopsia de un tumor o su resección quirurgica sería lo indicado si ello fuese posible, una alternativa sería la punción biopsia guiada por TAC.
En nuestra paciente no era posible intervenir quirúrgicamente ya que el cuadro hematológico, con neutropenia severa, trombocitopenia y coagulopatía, le confería elevado riesgo a cualquier procedimiento invasivo. Por este motivo no contamos con la confirmación histopatológica del tumor demostrado por las IRM. Sin embargo, el diagnóstico de LPA y la respuesta al tratamiento específico de la misma, con remisión completa del cuadro neurológico y desaparición del tumor en los controles evolutivos por IRM, permiten sostener el diagnóstico de SG epidural espinal. Cabe señalar que el diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma maligno, presente en el 75% de los casos, y otros tumores.
Cuando es posible la descompresión quirúrgica de la médula espinal es lo indicado, ya que el deterioro neurológico puede ser irreversible. En nuestra paciente el tratamiento médico, con radioterapia local, corticoides y quimioterapia sistémica fue rápidamente efectivo y permitió evitar los riesgos de hemorragia e infección tan comunes en los pacientes con LPA.
CONCLUSION
E1 síndrome de compresión de la médula espinal requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento rápido. Debe considerarse la descompresión quirúrgica sin demora en los pacientes con buen estado clínico y neurológico. En los casos en que el síndrome se debe a un tumor de naturaleza hematológica, los riesgos de hemorragia e infección deben ser cuidadosamente evaluados. El SG epidural espinal, aun siendo una patología poco frecuente, implica un alto riesgo pronóstico por su elevada morbimortalidad.
Bibliografia
1. Cavaliere R, Schiff D. Epidural spinal cord compression. Curr Treat Options Neurol 2004; 6: 285-95.
2. Deme S, Deodhare SS, Tucker WS, Bilbao JM. Granulocytic sarcoma of the spine in nonleukemic patients: Report of three cases. Neurosurgery 1997; 40: 1283-7.
3. Mostafavi H, Lennarson PJ, Traynelis VC. Granulocytic sarcoma of the spine. Neurosurgery 2000; 46: 78-83.
4. Ripp D, Davis JW, Rengarchy SS, Lotuaco LG, Watanabe IS. Granulocytic sarcoma presenting as an epidural mass with cord compression. Neurosurgery 1989; 24: 125-8.
5. Sanz MA, Martin G, Gonzalez M, Leon A, Rayon C, Rivas C et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with all-trans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy: a multicenter study by the PETHEMA group. Blood 2004; 103: 1237-43.
6. Tosi A, De Paoli A, Fava S, Luoni M, Sironi M, Tocci A et al. Undifferentiated granulocytic sarcoma: a case with epidural onset preceding acute promyelocytic leukemia. Hematologica 1995; 80: 44-6.