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Anatomía Quirúrgica Aplicada a la Tercera Ventrículostomía Endoscópica
Luis M. Cuello, Carlos E. Gagliardi, R.O. Langard, Jorge R. Porterié
Servicio de Neurocirugia, Hospital Prof Dr. R. Rossi, La Plata, Pcia de Buenos Aires, Argentina
ABSTRACT
Objective: To describe the basic anatomy necessary to perform an endoscopic third ventriculostomy (ETV).
Methods: To make the anatomical descríptions we used formalín fixed cadaveríc specimens and authors recordings of the surgical procedures performed. The structures not visible wíth the endoscope (internal capsule, hypothalamus, etc.) were drawn on the photograms. Anatomical variations found in our surgical practice were also registered. Results: Care must be taken to avoid damaging important anatomical structures as the fornix, hypothalamus, basilar artery, etc. The most common anatomícal variation found was the opacity of th third ventricular flour. Others were: protrusion of the basilar tip, dysplastic basilar artery contacting the dorsum sellae and a bridging vessel crossing the third ventricle under the hypothalamic sulcus.
Conclusion: With the ETV it was possible to recognize the normal structures and its anatomical variations.
Key words: basilar artery, endoscopic third ventrículostomy, surgical endoscope, third ventricle anatomy
Palabras clave: artería basilar, endoscopio, tercer ventrículo, tercerventriculostomía
INTRODUCCION
La tercera ventriculostomia endoscópica constituye un recurso cada vez más utilízado para el tratamiento de determinados tipos de hidrocefalias, constituyendo ya una práctica común de la neurocirugia general. La comprensión detallada de la anatomía del sistema ventricular, las císternas de la base y de sus relaciones con importantes estructuras vasculares y neurales resulta imprescindible para la realización de esta técnica endoscópica. En esta presentación se describen los aspectos anatómicos inherentes al sistema ventricular, las distintas estructuras alojadas dentro de las cisternas basales que se encuentran involucradas de alguna forma en la técnica, así como de las relaciones que se pueden encontrar con importantes entidades anatómicas como son la cápsula interna, el fornix o diversos núcleos hipotalámicos alojados en la vecindad de la pared ventricular. Se enumeran, así mismo, los riesgos asociados al daño de dichas estructuras.
MATERIAL Y METODOS
A los fines de realizar la demostración de las estructuras anatómicas involucradas en la realización de una tercer ventriculo-cisternostomía endoscópica se utilizaron 5 preparados cadavéricos fijados en formol. El registro de imágenes se practicó mediante la utilización de endoscopios rígidos de óptica recta y angulada a 70°. Por otra parte se realizó la observación de las regiones analizadas bajo la magnificación del microscopio quirúrgico a 4X; 6X y 10X, con la finalidad de exponer aquellos detalles que no son directamente observables bajo visión endoscópica. A su vez, se adjuntaron las adquisiciones realizadas durante procedimientos quirúrgicos endoscópicos realizados por los autores. Se desarrolló la correspondiente revisión bibliográfica.
RESULTADOS
El reconocimiento de determinadas estructuras anatómicas, resultó crítico en la totalidad de los procedimientos realizados, resultando particularmente útil en aquellas circunstancias donde la arquitectura ventricular se encontraba ampliamente distorsionada por el proceso mórbido. Tal es así para el caso del plexo coroideo, que yace en la fisura coroidea y se extiende anteriormente hasta al foramen de Monro, constituye un importante reparo1,2. La vena septal anterior y la vena terminal representan otros reparos de importancia en el reconocimiento de dicho foramen (Fig. 1).
Fig 1. Vista endoscópica del foramen de Monro.
En uno de las preparaciones cadavéricas, la vena terminal, se encontró reemplazada por una vena tálamo-caudada. El fornix, que limita anterior y superiormente el agujero de Monro, resultó particularmente vulnerable durante el pasaje del ventriculoscopio hacia el tercer ventriculo, en todos los casos hemos realizado la medición de los diferentes ejes del mismo, a los fines de asegurar un pasaje atraumático del endoscopio, evitando tanto la lesión del fornix como así también de los núcleos talámicos anteriores, que limitan posterior e inferiormente dicho orificio.
En lo referido al tercer ventrículo, resulta relevante la configuración del piso del mismo. El límite de tal está comprendido hacia posterior por los tubérculos mamilares, hacia lateral por estructuras dependientes del hipotalamo, y hacia anterior por el quiasma y el receso infundibular (Fig 2).
Fig 2. Vista superior del piso del tercer ventrículo. 1: cuerpo mamilar derecho. 2: quiasma. 3: infundíbulo.
El punto de realización del ostoma corresponde aquel situado justo anteriormente al punto medio del segmento que separa el infundíbulo de ambos cuerpos mamilares. La anomalía más frecuente que hemos encontrado a este nivel fue la opacidad del piso (Fig. 3).
Fig. 3. Piso del tercer ventrículo en el cual se objetiva importante opacidad.
Otras varíaciones de importancia han constituido la protrusión de apex de una arteria basilar elongada, una arteria basilar displásica contactando con el dorso selar, así como una artería que se extendía a través del tercer ventrículo en forma transversal, inferiormente al surco hipotalámico de Monro.
DISCUSION
Existen situaciones en las que la anatomía del sistema ventricular se encuentra severamente alterada, eso es particularmente importante en los casos de hidrocefalias severas, sobre todo cuando ha existido el antecedente de ventriculitis, es en estos casos cuando el reconocimiento de determinadas estructuras durante un procedimiento endoscópico resulta de extrema importancia. El plexo coroideo que se extiende a troves de la fisura coroidea hacia el foramen de Monro es de extrema utilidad a los fines de localizar dicha estructura1,2, también son reparos Utiles la vena septal anterior o la vena talamoestriada. Es importante rescatar que la vena talamoestriada no es constante, y en ocasíones está reemplazada por una vena tálamo-caudada3; en ocasiones la vena talamoestriada no termina a nivel del agujero de Monro sino que cruza la fisura coroidea un poco hacia posterior del mismo3. El foramen de Monro, que se halla limitado por las columnas del fornix hacia anterior, medial y superior, y por los núcleos talámicos anteriores hacia posterior, inferior y lateral, puede ser objeto de lesiones durante el paso del endoscopio a través de el, por lo cual resulta importante realizar la medición de sus diferentes diámetros antes de realizar el procedimiento. La lesión del fórnix puede traer aparejados graves trastornos de la esfera cognitiva. También es importante destacar que el genú de la cápsula interna se encuentra en estrecha relación con el margen externo de dicho orificio, con la consiguiente posibilidad de lesión del haz geniculado.
Ventralmente al surco de Monro, la pared del tercer ventriculo se encuentra circundada por la región hipotalámica. Los núcleos supraóptico, paraventricular y arcuato son los que mayor posibilidad de ser lesionados tienen, pudiendo resultar esto en graves consecuencias endocrinológicas2,4,5. De esta forma, las trayectorias al tercer ventrículo deben ser planeadas con la finalidad de no lesionar estructuras hipotalámicas. Hay que tener presente que en determinados tipos de disrafismos, estos núcleos pueden estar alojados en el espesor del piso del tercero2.
La zona de realización del ostoma se sitúa a nivel de un sector situado justo anteriormente al punto medio del segmento que separa el infundibulo de ambos cuerpos mamilares. Posteriormente a esta "zona segura", la realización de la perforación del piso entrant el riesgo de lesión del apex basilar y de los cuerpos mamilares, con las consecuentes posibilidades de sangrados y déficits mnésicos. La perforación lateral a este punto puede redundar en el compromiso del tercer par, y por fin, si esta práctica se realiza en una posición muy anterior, el clivus puede generar dificultades, asi como puede ser lesionado el haz supraopticohipofisario con la consecuente diabetes insipida. La membrana de Liliquist, que circunda la cisterna interpeduncular, presenta dos hojas, una de ellas es la diencefálica, la restante es la mesencefálica, de ellas, la diencefálica suele encontrarse imperforada6 , por lo cual se recomienda su perforación, una vez en el espacio cisternal2.
CONCLUSIONES
Existen situaciones en las que la anatomia del sistema ventricular se encuentra severamente alterada, eso es particularmente importante en los casos de hidrocefalias severas, sobre todo cuando ha existido el antecedente de ventriculitis, es en estos casos cuando el reconocimiento de determinadas estructuras durante un procedimiento endoscópico resulta de extrema importancia.
Resulta imprescindible evitar el daño de determinadas estructuras que se encuentran en las inmediaciones del campo de trabajo, como por ejemplo el fornix, la cápsula interna, los núcleos hipotalámicos o el tercer par craneal, para no traer aparejados severos deficits posquirúrgicos. Por último, no hay que olvidar que el sistema ventricular puede ser objeto de notables variaciones anatómicas
Bibliografia
1. McLone DG. The anatomy of the ventricular system. Neurosurg Clin N Am 2004; 15: 33-8.
2. Brockmeyer D. Techniques of endoscopic third ventriculostomy, Neurosurg Clin N Am 2004; 15: 33-8.
3. Rhoton AL, The lateral and third ventricles, Neurosurgery 2002; 51 (Suppl 1): S1-S207.
4. Carpenter M, Sutin J. Neuroanatomia Humana. 6° Ed. Buenos Aires: El Ateneo. 1985.
5. Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Principles of Neural Science. 4th Edition. Mc Graw Hill. USA: 2000.
6. Rhoton AL, The posterior fossa cisterns . Neurosurgery, 2000; 47 (Suppl).